Доверительные, комфортные отношения между лечащим врачом и пациентом формируют новую реальность системы здравоохранения. Амбассадор научного подхода к общению врачей и пациентов, онколог Максим Котов, рассказал «Снобу», как применять на практике принципы пациенториентированной коммуникации и обсуждать самые сложные темы.
Максим, как перевести сложные медицинские термины на обычный язык так, чтобы пациент все понял и не почувствовал себя глупым?
Врачу практически невозможно не использовать термины, ведь для него это — стандарт речи. Пациентам бывает непросто воспринимать медицинские формулировки, поэтому в общении я, как правило, использую два способа: или после термина сразу даю ему определение, или, если знаю о пациенте чуть больше — например, его профессию или хобби, — стараюсь провести аналогии, чтобы оказаться в одном понятийном поле. То есть или прямо объясняю, что означает один или другой термин, или использую метафоры. И очень важно проверить понимание — не просто рассказывать, но и наблюдать за тем, чтобы информация воспринималась корректно.
Используете какие-то особые интонации, жесты или другие невербальные сигналы?
Очень важно не торопиться: во-первых, это сразу заметно, ощущается волнение, суета, а во-вторых, пациенту начинает казаться, что от него хотят поскорее избавиться. Важны паузы: даже если информации много, она не должна превращаться в лекцию. Пациенты часто не задают вопросы доктору, не желая перебивать, — паузы как раз позволяют «контролировать» понимание и в нужный момент что-то прояснить.
Если в ходе разговора вы заметили, что пациент отключился и больше не слушает, как его вернуть?
Прежде всего необходимо это считать — уловить сигнал, например потерю зрительного контакта. И напрямую сказать: «Иван Иванович, вижу, вы отвлеклись, все ли понятно в моих словах? Давайте объясню еще раз?» Эти же принципы работают при общении по видеосвязи, а вот с телефонным разговором уже сложнее, ведь невозможно заметить невербальные сигналы.
Бывает ли, что взгляды пациента или его культурный код идут вразрез с предложенным способом лечения, и он отказывается от терапии? Как строить отношения в этом случае?
Бывает, что некоторые отказываются от какого-то вида или этапа лечения по разным причинам — зачастую это не связано с культурными или религиозными взглядами, как правило, причиной выступает страх. Поэтому перед тем, как попытаться переубедить, необходимо понять причину отказа. Нередко он базируется на ложной информации, так что после того, как мифы развеяны, человек соглашается с предложенным лечением. Если же причиной выступает страх, то это тоже поддается коррекции. Нередко используется концепция ICE (Ideas, Concerns, Expectations) — идеи, тревоги, ожидания: кто-то боится операции, кто-то химиотерапии, кто-то — гормонов. И причины этих страхов тоже разные: проецирование плохих историй из интернета на себя, воспоминания о тяжелом лечении кого-то много-много лет назад и так далее. Важно предоставить честную современную информацию — как правило, этого достаточно. Бывает, что пациент убежден, что другой метод лечения будет эффективнее, как, например, сейчас все шумят вокруг вакцины от рака, и многие считают, что это — панацея от всех видов опухоли, не беря в расчет то, что пока что сфера применения этого препарата очень узкая и требует конкретных показаний. Каждый случай индивидуален — нужно строить диалог и вникать в суть.
А если пациент готов лечиться, но вы замечаете, что родственники отговаривают и предлагают альтернативные методы?
Всеми родственниками движут благие намерения — они хотят помочь. Варианты, которые они предлагают, надо хвалить, ведь родные это делают искренне и в состоянии ужасного напряжения. Важно с уважением относиться ко всем методам — никакие наши аргументы не сработают, пока мы не примем альтернативное мнение. Надо выслушать и понять, почему люди доверяют нетрадиционным способам. Потом я бы выразил свою обеспокоенность тем, что мы можем потерять время, болезнь будет прогрессировать, и те методы, что эффективны на этом этапе, спустя какое-то время не помогут. В пользу своих доводов важно акцентировать внимание на том, что традиционные подходы изучены, контролируемы и доказали безопасность. Важно сохранять доверие, не осуждать и не ругать, работать мягко и на равных обсуждать варианты — делать все так, чтобы пациент и его семья не почувствовали себя глупыми или необразованными, ведь так все окажутся в проигрыше. Очень часто родственники просят не сообщать больному диагноз, но это — приглашение в замкнутый круг. Пациент тоже все понимает, но принимает правила игры, чтобы не волновать родных, и получается: все все знают, все все понимают, но продолжают притворяться. К тому же врач обязан сообщить пациенту диагноз, но перед тем как это сделать, важно понять, что больной уже знает и что он хочет знать. Согласно мировому опыту, сталкиваясь с онкологическим диагнозом, хочется ознакомиться с максимумом: методы лечения, побочные эффекты, прогнозы, организационные моменты, социальные и так далее. Но бывают очень редкие ситуации, когда человек не хочет ничего знать. Фактически это говорит о том, что он находится еще не в той стадии принятия диагноза. Я отношусь к этому как к эмоциональному проявлению и говорю: «Я понимаю, что вам неприятно слышать плохие новости, но считаю, что осознание того, что происходит, позволит вам лучше принимать решения. Что вы об этом думаете?» После этого, как правило, пациенты соглашаются.
Бывает ли, что желания пациента ставятся выше медицинских рекомендаций?
Мы стараемся оставаться в рамках концепции совместного принятия решения, ведь врач — эксперт в медицине, а пациент — в своей жизни. Мой любимый вопрос: «Как вы видите свое лечение?» Кто-то хочет выздороветь любой ценой, кто-то — за минимум побочных эффектов, госпитализаций и так далее. Решение мы подбираем, исходя из этого. Например, пациенту показана операция по удалению гортани, и она позволит ему выйти в стойкую ремиссию, но последствием будет невозможность говорить. Или операция на щитовидной железе иногда приводит к изменению голоса. Для кого-то это нестрашно, а оперному певцу будет стоить карьеры. Клинические рекомендации предлагают варианты терапии. Врачи, конечно, сначала выбирают лучший относительно выживаемости и переносимости, но если пациент понимает, что последствия для него неприемлемы — мы ищем новый путь, насильно никто никого не лечит. К тому же подписывается информированное добровольное согласие — человеку несколько раз объясняют, что его ждет, какие осложнения точно будут, а какие — возможно.
Информируя пациента о перспективах, бывает ли, что вы «сглаживаете» статистику и преуменьшаете процент летальности?
Статистика этим и плоха — ее невозможно применить к конкретному человеку, средняя величина внутри диапазона практически никак не относится к прогнозу лечения пациента. Конечно, по запросу я озвучиваю статистику, но обязательно расшифровываю, что никто не знает, в какой части диапазона окажется именно этот человек. Важно не давать ложных надежд и понимать порядок развития событий. Онкологические заболевания иногда предполагают несколько волн плохих новостей: диагноз, побочные эффекты терапии, возможное прогрессирование или рецидив, получение паллиативного статуса. И если пациент не предполагает, что такое может быть, для него это становится шоком. Поэтому важно, чтобы каждый понимал, что может быть так, а может — иначе.
Как предлагается паллиативная терапия?
Если мы понимаем, что помочь не можем, и даже если продолжать терапию, то побочные эффекты гарантированы, а вот выздоровление — точно нет, то говорим прямо, что, к сожалению, мы испробовали все. После этого подробно обсуждаем симптоматическое лечение, и есть множество исследований, подтверждающих, что эта тактика в ряде случаев выигрывает по продолжительности и качеству жизни по сравнению с длительной, но уже неэффективной терапией основного заболевания.
Как быть, если видите, что даже ваш чуткий метод работы неэффективен и слова становятся пустыми?
Онкопсихологи — полноценные члены мультидисциплинарной команды, и вне зависимости от эмоционального состояния пациента ему полезно сопровождение психолога. К тому же у лечащего врача не всегда хватает ресурса, времени или чего-то еще, чтобы оказать необходимую поддержку — нужен профильный специалист, все-таки медицинская коммуникация и психологическая помощь — разные вещи. К тому же возможностей немало: в структуре больших медицинских центров, где, как правило, люди и лечатся, есть отделения психологической помощи, к тому же огромное количество благотворительных фондов предлагают бесплатные консультации, круглосуточные горячие телефонные линии, большой штат равных консультантов и так далее. В особо тяжелых случаях, когда лечение длительное, пациент долго пребывает в отрыве от семьи и на него обрушивается шквал плохих новостей, тогда поддержка ментального здоровья особенно важна. Это все весомо, но главный ключ — доверие между пациентом и врачом, нужно видеть и слышать друг друга. Психологическая стабильность и эмоциональный настрой — основа выздоровления.
Максим Котов — кандидат медицинских наук, автор 60 научных работ и 10 патентов на изобретения. Лауреат премий Корейского и Японского общества медицинской онкологии среди молодых исследователей, член медицинского совета фонда «Не напрасно», номинант рейтинга Forbes «30 до 30», автор научно-популярной книги «Правда о раке» и телеграм-канала «Как сказать», сертифицированный преподаватель Международной ассоциации по коммуникации в сфере здравоохранения и один из самых перспективных молодых врачей-онкологов.
Беседовала Кравцова Юлия
Свежие комментарии