15 октября отмечается Всемирный день борьбы с раком молочной железы. О том, чем опасна нейтропения и способах её профилактики, онковакцинах, эффективности «конъюгат антитело-препаратов» и важности обследований для женщин и мужчин (!) «Сноб» поговорил с онкологом Светланой Хохловой.
Правда ли, что при раке молочной железы в некоторых случаях можно обойтись без химиотерапии?
Да, такое действительно бывает. Всё зависит от особенностей самой опухоли — её молекулярного профиля и иммуногистохимических характеристик. В некоторых случаях химиотерапию заменяют другими методами: таргетной или иммунотерапией. Сегодня у врачей есть целый арсенал подходов, которые подбираются индивидуально.
Но важно понимать: современные препараты тоже могут быть токсичны. Они воздействуют на костный мозг и иногда вызывают снижение уровня нейтрофилов — это состояние называется нейтропенией. Поэтому даже при «щадящих» схемах лечения требуется внимательный контроль и профилактика побочных эффектов.
Что такое нейтропения?
Нейтропения — это снижение показателей белых клеток крови. Если говорить более простым языком, у нас есть лейкоциты, которые отвечают за борьбу с воспалениями вообще, а нейтрофилы — один из отделов лейкоцитов, который отвечает за борьбу с воспалительными явлениями. Уменьшение их количества ведёт к нейтропении.
В каких случаях нейтропения возникает у онкологических пациентов?
Многие современные препараты, применяемые при лечении онкологических заболеваний, воздействуют не только на опухоль, но и на клетки крови. В первую очередь — на нейтрофилы, которые защищают организм от воспалений. Когда их становится слишком мало, как мы уже заметили, развивается нейтропения. Это состояние бывает разной степени тяжести — всего их четыре. При самой тяжёлой, четвёртой степени, уровень нейтрофилов падает почти до нуля (примерно до 0,5 единицы), и организм фактически остаётся без защиты от инфекций.
Это касается только «абсолютных» показателей?
Да, мы сейчас говорим не о процентных цифрах. Хотя бывает, что пропорция нарушается в процентах — тогда нужно высчитывать процент нейтрофилов относительно общего числа лейкоцитов. Значение имеют все показатели.
Как проявляется нейтропения?
Возникает воспаление: это могут быть герпесы, например, или гриппоподобное состояние, когда повышается температура. Но самое грозное осложнение — это пневмония. Она развивается, когда нейтрофилы уже значительно снижены.
При нейтропении проводить химиотерапию нельзя?
Да, при нейтропении (если она серьёзнее первой степени, когда снижение незначительное) химиотерапия не проводится. Мы вынужденно отступаем от плана лечения — и первым делом откладываем химиотерапию. Раньше мы к таким решениям относились свободно: отложить, снизить дозы химиотерапии, если требуется. Но из тех данных, которые сегодня есть, следует, что если пациент получает меньшую дозу противоопухолевых лекарств, чем запланировано, это может повлиять на результаты лечения.
Это уже неоднократно доказанный факт. Поэтому врачи делают всё возможное, чтобы лечение шло по плану: чтобы у пациента хватило сил пройти весь курс без пауз и осложнений. При задержках в лечении его эффект может снижаться, и вернуть исходный темп терапии бывает непросто.
Как бороться с нейтропенией?
Единственный способ предотвращения нейтропении — это так называемые колониестимулирующие факторы роста (Специальные вещества, которые помогают костному мозгу быстрее вырабатывать нейтрофилы. — Прим.ред.). Звучит сложно, но все наши пациенты об этом хорошо знают. Сегодня существует много препаратов: есть короткого действия, есть пролонгированные — самые удобные. Это такой вид профилактики, который позволяет сохранить необходимую дозу препаратов во время лечения без вреда организму.
Это российские препараты?
В России создана собственная разработка пролонгированного действия на основе эмпэгфилграстима. Препарат полностью производится в стране и уже много лет используется в клинической практике.
Поддерживающие препараты такого рода, насколько я понимаю, включены далеко не во все схемы онкологического лечения.
В последние несколько лет к этому вопросу стали относиться очень серьёзно. Нужно понимать, что схем, которые приводят к тяжёлой нейтропении (четвёртая степень), не так много. Обычно это касается лечения сарком, когда химиотерапия высокодозная. То есть у нас не так много схем, когда требуется первичная профилактика нейтропении. Но, когда мы планируем лечение, мы всегда сразу закладываем и профилактику.
У нас же есть факторы риска. При проведении химиотерапии мы должны учитывать сопутствующие заболевания у пациенток. Возможно, она оказалась в стационаре после обширных операций или лучевой терапии. Или, например, при раке молочной железы существует такая мутация гена BRCA, при которой нарушается восстановление ДНК и очень многих систем в организме. Доказано, что пациенты с такой мутацией почти любую химиотерапию переносят именно с нейтропенией.
Какие ещё факторы риска существуют?
Их довольно много. Например, возраст от 65 лет считается фактором риска. Повышенная масса тела, то есть ожирение, тоже является фактором риска, тем более если ему сопутствуют какие-то заболевания. При любой схеме лечения важно сразу задумываться о первичной профилактике колониестимулирующими факторами.
По ОМС профилактика проводится бесплатно?
Раньше она не оплачивалась при помощи ОМС, но сейчас, вне зависимости от схемы лечения, колониестимулирующие факторы ОМС покрывает. Во многие рекомендации, почти при всех локализациях заболевания, профилактика введена.
С нейтропенией разобрались. Время от времени появляются новости об онкологических вакцинах — это же, на самом деле, не совсем вакцины?
Да, это не вакцины в привычном понимании. У нас существует, например, профилактика ВПЧ с помощью вакцины: человек не заболевает теми штаммами вируса, от которых вакцинировался. Ни одной онкологической вакцины на сегодняшний день нет. Те, что разрабатываются сейчас, ещё только начинают изучаться.
Они правда индивидуальные? Для каждого пациента — своя вакцина?
Да, предполагается, что для каждого пациента вакцина разрабатывается отдельно. Для этого изучают опухоль конкретного человека, её молекулярную генетику, всевозможные мутации. На основании выявленных мутаций производятся антитела. Всё это упаковывается в вирус (как раз поэтому это и вакцина) и вводится обратно человеку. На самом деле, у онкологов много сомнений, что это будет работать.
Почему?
Потому что опухоль гетерогенна: сегодня одна, завтра другая. Очень много клонов клеток, у всех клонов — свои мутации. Сегодня, допустим, один клон начал расти, а другие спят. Провели лечение — другой клон начал расти. Получается, что при каждом прогрессировании необходимо будет производить новую вакцину. А это сложные в производстве препараты. Поэтому пока говорить о вакцине от рака ещё рано.
Что такое «конъюгат антитело-препарат»?
Это препараты с антителами, которые блокируют рецепторы HER2. HER2-статус — это агрессивный путь течения рака молочной железы, и вот против него такие препараты эффективны. С их появлением лечение рака молочной железы изменилось.
Они открыли новые возможности для терапии: врачи могут подбирать подходящие препараты индивидуально для каждого пациента, корректировать курс лечения в зависимости от реакции организма и уменьшать риск осложнений. В целом появление таких средств сильно изменило подход к лечению HER2-позитивного рака, сделав его более персонализированным и безопасным для пациентов.
Таких препаратов сегодня много?
Есть два довольно известных, и сейчас, кажется, регистрируют третий. Но это импортные, иностранные препараты. Отечественных пока не существует. BIOCAD сейчас налаживают производство — возможно, довольно скоро они появятся.
Часто говорят, что искусственный интеллект очень неплохо научился читать маммограммы. Это легитимный способ первичной диагностики?
Я думаю, что это возможный способ, поскольку в искусственный интеллект загружается очень много данных для сопоставления. Это могут быть маммограммы со всего мира, огромное количество вариантов. На основе такой обширной базы ИИ может успешно выявлять онкологический процесс по конкретным характеристикам.
С другими методами обследования такое провернуть сложнее, но читать маммограммы искусственный интеллект сегодня уже умеет. Одна пациентка мне недавно рассказывала, что именно таким способом впервые узнала о наличии опухоли. Конечно, такое пока случается нечасто, но уже есть продвинутые пациенты.
Рак молочной железы возникает не только у женщин, но и у мужчин. Кто находится в зоне риска? Вероятно, пациенты с гинекомастией?
Действительно, в основном это пациенты с гинекомастией. С 50 лет мужчинам с гинекомастией рекомендуется регулярно проводить маммографию. Но в основном это, конечно, касается тех, у кого есть мутации. Допустим, если у пациента в роду кто-то болел раком молочной железы (или другим BRCA-ассоциированным), а пациент при этом — молодой мужчина, то его нужно тестировать точно так же, как женщин.
С какого возраста?
Начиная с 35 лет рекомендуется проходить скрининги, регулярно заниматься самообследованиями, если вы являетесь носителем соответствующей мутации. Если никто из ваших родственников онкологией такого рода не болел, у вас нет подтверждённой BRCA-мутации и никаких соответствующих жалоб (гинекомастия), то, конечно, молочные железы мужчине обследовать не требуется.
Если пациент с раком молочной железы уже оказался в стационаре и проходит лечение, что ему важно знать, чтобы лечение протекало благополучно?
Если диагноз уже поставлен и пациентка проходит химиотерапию, у нас принято давать памятки, в которых есть вся необходимая информация: за чем следить, на какие изменения и возможные побочные эффекты обращать внимание. Пациенту обязательно нужно рассказывать, какие виды токсичности могут проявиться — и в какие дни они могут проявиться. Важно следить за температурой, воспалительными проявлениями. Иметь в виду, что к 7–14-му дню могут снижаться показатели крови.
Предположим, что они уже снижены.
Важно оградить себя от заражения: например, меньше ездить на общественном транспорте. Конечно, очень важно грамотно питаться. Не знаю почему, но многие пациенты сегодня считают, например, что нельзя есть сахар. На самом деле питание просто должно быть достаточным, с правильным соотношением белков, жиров и углеводов. Нельзя сказать, что тот же сахар «вообще нельзя». Всё должно быть в пропорции. И очень важны белки — они отвечают за борьбу с токсичностью.
Главное — соблюдать правила, которые устанавливает лечащий врач. И сверяться с памяткой, чтобы знать, как себя вести, если, допустим, показатели крови снижаются.
Профилактика рака молочной железы для женщин: что делать?
Самообследование — начиная с 18 лет. После 25 лет необходимо посещать маммолога и гинеколога. С 30 лет — раз в год следует проходить маммографию. Это всё обычные вещи, которые нужно делать обязательно: ходить к врачу, прислушиваться к себе. Вопреки модным тенденциям, никаких программ, которые сегодня позволяли бы исключить онкологию по анализу крови, пока не существует.
А если заболевание BRCA-ассоциировано?
В таком случае скрининг существует: при «наследуемом» раке молочной железы, раке яичников. Но это актуально для тех, у кого эти заболевания встречались в семье.
Существуют ли какие-то универсальные советы для тех, кто проходит лечение рака молочной железы?
Чем раньше вы начнёте лечение, тем лучше будет прогноз. Многие пациенты чисто психологически не могут решиться на лечение, боятся узнать свой диагноз. Это очень индивидуально. Иногда приходят молодые женщины с очень заметными образованиями, которые росли многие годы, но они старались не обращать внимания, пока не стало значительно хуже. Поэтому бояться обследований не надо. Рак молочной железы сегодня хорошо лечится, если лечение начато своевременно.
Беседовал Егор Спесивцев
На сайте «Живи без страха» стартовал подкаст, где онкопациентка, победившая метастатический рак, вместе с экспертами говорит о сложных вещах простым языком. Всего запланировано 10 выпусков — новые выходят каждую неделю до конца октября.
Свежие комментарии