Вячеслав Егоров — один из ведущих мировых специалистов в хирургии поджелудочной железы, в том числе при раковых заболеваниях. «Сноб» публикует большой разговор с доктором о настоящем и будущем терапии рака, верной стратегии лечения заболевания и особенностях лечения рака в России.
Давайте начнем с рака поджелудочной железы. Справедливо сказать, что это самый смертельный из всех раков?
Да, вполне. Он, как правило, очень поздно выявляется, потому что на ранних стадиях нет симптомов. Биологические особенности этой опухоли таковы, что она очень быстро распространяется по организму (метастазирует) даже тогда, когда имеет небольшие размеры, то есть опухоль биологически агрессивна.
Важно понимать, что рак поджелудочной железы бывает разным: в одном случае опухоль может быть большой и не метастазировать, а в другом — метастазировать при размерах в полсантиметра. Классический рак поджелудочной железы, так называемая протоковая аденокарцинома, является самым злокачественным заболеванием органов брюшной полости, с ним мало что можно сравниться в этом смысле, разве что рак желчного пузыря.
Почему от этого заболевания такая высокая смертность?
Он поздно диагностируется, быстро распространяется даже при малых размерах и плохо лечится. Объяснить, почему рак так агрессивен именно в поджелудочной железе, в настоящий момент мы не можем. При многих других опухолях способность к метастазированию зависит от ее размера — чем больше размер, тем выше способность к метастазированию, а для рака поджелудочной железы эта зависимость часто не работает.
Важный признак агрессивности — устойчивость к лечению, по крайней мере так было до недавнего времени. При распространении опухоли в другие органы, а у 60% пациентов, которые к нам обращаются, уже есть метастазы, в хирургии смысла нет, и требуется не локальное, а системное воздействие, о есть лечение с помощью противоопухолевых лекарств.
Имеется в виду химиотерапия?
Химиотерапия — часть лекарственной терапии, еще есть гормонотерапия, иммунотерапия, биотерапия, разные другие способы лечения нелокального действия. А под локальными методами лечения мы подразумеваем хирургию, лучевую терапию и некоторые другие методы для разрушения или инактивации опухолей. Эффективного лечения рака поджелудочной железы только с помощью лекарств нет, поэтому оптимальны комбинации лекарственной терапии и локального воздействия.
Улучшилась ли выживаемость при этом раке за последние годы?
Да, это можно сказать определенно. Согласно американским данным, за последние 20 лет отмечено увеличение выживаемости при раке поджелудочной железы в два с половиной раза, а за предыдущие 50 лет прогресс был нулевой. В первую очередь, этим улучшением мы обязаны новой комбинированной агрессивной химиотерапии. Вторая причина — развитие сложной хирургии, которая важна при неметастатических формах рака, вовлекающих крупные сосуды. Раньше считалось, что хирургия местнораспространенного рака бессмысленна, но благодаря успехам химиотерапии и хирургии у пациентов с подобными опухолями появился шанс на значимое продление жизни и даже выздоровление. Но сама по себе эта операция без предварительной химиотерапии не имеет смысла, именно химиотерапия позволяет выявить тех пациентов, которые могут выиграть от этой сложной хирургии.
То есть химиотерапия вышла на новый уровень, случился какой-то существенный прорыв в этом направлении?
Не совсем так. Лекарства для химиотерапии использовались и раньше, но новая комбинация оказалась значительно эффективнее, потому что появились методы поддержки пациентов. Это очень агрессивная схема лечения, раньше люди просто не могли ее переносить из-за плохого самочувствия, постоянной тошноты и рвоты. Сейчас, когда есть противорвотные лекарства и система вспомогательной, поддерживающей терапии, и это стало обязательным компонентом лечения, произошли качественные изменения. За счет этого люди стали дольше жить как при метастатическом раке, так и при локализованных формах, учитывая то, что и при местнораспространенных опухолях появилась возможность их радикального удаления.
И раньше пытались делать сверхрадикальные операции, но это не продлевало жизнь. У пациентов имелись микрометастазы, которые сегодня мы уничтожаем или инактивируем химиотерапией перед операцией. Абсолютно необходимо выявлять пациентов, которым не нужна операция. Если болезнь прогрессирует на фоне химиотерапии, то операция для такого пациента — это ненужная травма, чреватая осложнениями, она может укоротить жизнь. Это исключительно важно: так мы продлеваем жизнь, отказавшись от операции.
Если человеку провели курс химиотерапии и болезнь не прогрессирует, мы его оперируем, и эта комбинация может продлить ему жизнь на значительно большее время, чем если бы он получал только лекарственное или только хирургическое лечение.
Есть какие-то точные цифры по выживаемости при раке поджелудочной железы?
Большая и точная база данных GLOBOCAN есть в США, как я уже говорил, за последние 20 лет пятилетняя выживаемость при всех стадиях увеличилась в 2–2,5 раза: в 1999 году была 4%, а сейчас — 12%. В ряде европейских стран отмечается такая же тенденция. По России такой информации нет.
А можете для сравнения привести какие-то цифры по раку в целом или по другим ракам?
По ракам всех локализаций наблюдается постоянный прогресс в выживаемости, единственным исключением раньше был рак поджелудочной железы. А за последние 20 лет рост выживаемости при нем оказался большим, чем при всех остальных раках желудочно-кишечного тракта. Конечно, имеет значение более низкая начальная точка, но, безусловно, качественный скачок произошел за счет изменения тактики лечения.
В какой момент рак перестает быть операбельным?
Ключевой критерий операбельности — отсутствие отдаленных метастазов. Если удалить опухоли при наличии метастазов, даже невидимых, во время периода восстановления после сложной операции они начинают прогрессировать. И в этом случае жизнь человека благодаря хирургическому лечению не удлиняется, а укорачивается. Сегодня возможны радикальные операции при одном или двух отдаленных метастазах после длительного курса химиотерапии, когда обследование показывает, что эти метастазы либо необратимо повреждены, либо не увеличиваются в течение длительного времени, и на операции мы их тоже удаляем вместе с первичной опухолью.
Если опухоль вросла в крупные сосуды, в артерии или вены, а отдаленных метастазов на фоне длительной химиотерапии нет, возможно удаление опухолевого конгломерата единым блоком с последующим восстановлением пересеченных сосудов, либо реконструкция сосудов сначала, а удаление опухоли затем. Естественно, мы говорим о пациенте, который физически способен перенести большую операцию. Кстати, возраст имеет относительное значение. Можно сделать операцию человеку в 80 лет и не делать ее в 40, потому что у него есть сопутствующие заболевания, например, последствия инсульта, инфаркта и т. д.— в этом случае риск операции превышает возможную пользу.
Расскажите об уникальных случаях в вашей практике? Насколько я знаю, вы известны проведением операций, за которые никто не берется.
Да, такое случается. Во многом благодаря командному подходу к сложным случаям в нашей больнице. К таким случаям относятся, например, органосохраняющие операции. При доброкачественных заболеваниях есть возможность сохранить как можно больше ткани поджелудочной железы, но она бывает и при злокачественных опухолях. Оставляя орган или его часть, мы сохраняем его функциональность и, как результат, высокое качество жизни, что исключительно важно. Например, только в нашей больнице на регулярной основе используется резекция или удаление двенадцатиперстной кишки с сохранением всей поджелудочной железы при неопухолевых и некоторых опухолевых поражениях двенадцатиперстной кишки.
Мы считаем своим большим успехом результаты поддержки пациентов после полного удаления поджелудочной железы. Такая практика не особенно распространена в нашей стране. У нас есть специальная программа, которая помогает таким пациентам восстановить качество жизни до высокого уровня. Например, две мои пациентки родили здоровых детей после полного удаления поджелудочной железы. Это единственные наблюдения за всю историю СССР и РФ, и вообще, роды без поджелудочной железы — это эксклюзивные события, демонстрирующие возможность полного восстановления качества жизни. Это пример того, насколько человек может быть компенсирован с нашей помощью, причем обычно консультативной: что делать, чего избегать, как себя вести, чего не бояться. Сначала мы ведем пациентов, а потом они без нас легко обходятся.
В прошлом году мы описали первый и единственный в России случай излечения от диссеминированного рака поджелудочной железы. То есть не от локальной формы, а при наличии отдаленных метастазов. И этот человек излечился. Уже прошло 7 лет с момента диагностики опухоли, и сейчас обследование не выявляет ни рака, ни метастазов.
Нашим важным достижением является разработка методики выполнения операций при местнораспространенном раке поджелудочной железы, когда требуется резекция не только вен, но и артерий. В американских рекомендациях эта опция появилась только шесть лет назад, до этого такое лечение считалось экспериментальным. Мы сделали более 100 таких операций, и это пятый в мире опыт по количеству наблюдений.
То есть мы делаем все операции на поджелудочной железе, в том числе операции на сосудах, оперируем предраки, хронические заболевания поджелудочной железы, устраняем боли при хроническом панкреатите, осложнения хронического панкреатита, делаем все виды органосохраняющих операций. Последнее значит, что мы можем сохранить значительную часть или всю железу, если для этого есть показания. Такой диапазон возможностей мало где есть, я считаю, что опыт Ильинской больницы уникален для нашей страны.
Давайте поговорим об использовании новейших технологий в лечении рака. Вы оперируете с помощью робота da Vinci, расскажите, есть ли в таком формате проведения операций что-то особенное?
Безусловно. Робот — инструмент, который делает движения человека точнее, но нужно понимать, что робот — это манипулятор, подсоединенный к рукам хирурга, ничего самостоятельного в нем нет. Врач анализирует анатомию, данные компьютерной томографии, МРТ, принимает все решения, разделяет и сшивает ткани. Робот — это машина, которая улучшает видимость и манипулятивные способности рук, это механические глаза и руки хирурга.
В использовании робота есть преимущества при стандартных операциях, они могут быть более деликатными, если человек в совершенстве владеет устройством. При больших нестандартных онкологических операциях, особенно связанных с резекцией сосудов, его использование сегодня не рекомендуется.
Такая машина позволяет проводить малоинвазивные операции, то есть вместо разреза делать несколько проколов. Общая длина их может быть равна длине разреза, но они делаются в разных местах, поэтому человек переносит операцию легче. При этом объем операции никак не уменьшается. Главное, что дает использование робота, — сокращение периода восстановления, но после операций на поджелудочной железе это преимущество минимально, в среднем один день.
Возможно, когда-то искусственный интеллект достигнет необычайных высот и сможет делать операции без участия человека, но сейчас этого нет и близко.
Есть сегодня какие-то технологии, которые вам кажутся особенно перспективными в лечении рака поджелудочной железы и рака в целом?
Есть мечта о том, что человек, заболевший раком любой локализации, принимает таблетки и все проходит, но, к сожалению, перспектива эта пока туманна и маловероятна в ближайшие, думаю, лет пятьдесят. Но все равно меняется многое, и меняется на глазах. Большие надежды связывают с применением прецизионной онкологии, молекулярно-таргетного лечения, то есть точно направленного на поврежденные гены или патологические белки. Иммунотерапия произвела революцию в лекарственном лечении некоторых опухолей. Например, абсолютно смертельная болезнь — метастатическая меланома — стала не только эффективно лечиться, но и полностью излечиваться, чего раньше не было никогда. Предполагалось, что для других видов рака иммунотерапия тоже будет эффективна, но, к сожалению, для рака поджелудочной железы и ряда других раков это не подтвердилось.
Сейчас появляется много новых методов, которые сложно было представить раньше. Например, создание лекарств, блокирующих опухолевые сигнальные пути, независимо от локализации опухоли, или создание химерных иммунных клеток (Т-лимфоцитов), извлеченных из пациента и «воспитанных» в лаборатории для распознавания и уничтожения опухолевых клеток после возвращения в организм.
Разрабатываются противоопухолевые вакцины, когда берется ткань опухоли и в лаборатории выращиваются нацеленные на нее иммунные клетки или создаются антитела, которые вводят в организм — там они убивают опухоль или парализуют ее деятельность. Это все индивидуальное лечение для конкретного человека, потому что все опухоли разные. Диапазон таких средств с каждым годом увеличивается, часть методов оправдывает надежды, многие нет. Мы выявляем эффективность таких средств методом проб и ошибок: вводим что-то, оно работает — хорошо, продолжаем и организуем проверочные исследования.
В какой момент рак поджелудочной железы становится настолько сложным для лечения, что человеку нужно искать врача с очень высокой квалификацией?
Если говорить про хирурга-онколога, то он нужен тогда, когда у человека есть шанс на операцию, то есть при отсутствии отдаленных метастазов. Если в опухоль вовлечены крупные сосуды и стандартная операция будет заведомо нерадикальной, тогда нужен опыт расширенных вмешательств на поджелудочной железе. В прошлом году был большой съезд гастроэнтерологов в США, собравший около 30 тысяч врачей, и один из докладов был посвящен влиянию опыта хирурга на безопасность резекций поджелудочной железы. Оказалось, что безопасность хирурга увеличивается после первых 100 операций, затем плато, и снова увеличивается после 350–400 вмешательств.
Такие квалификационные рубежи?
Да. Это анализ опыта хирургов с большим стажем в конкретной области. Мой опыт недавно перевалил через 900 резекций поджелудочной железы, и это большая работа, особенно учитывая высокий уровень осложнений в этой хирургической специальности.
Сколько стоит операция при раке поджелудочной железы в России, например в Ильинской больнице?
Операции на поджелудочной железе — это самые сложные хирургические вмешательства в брюшной полости, они длятся по 6–15 часов, требуют высокого профессионализма, использования высокотехнологичного оборудования, дорогостоящих одноразовых инструментов, скрупулезности и тщательности исполнения хирургических манипуляций, а если добавляется резекция сосудов, то операция делится на дополнительные сложные этапы по удалению опухоли и восстановлению вовлеченных сосудов. Это значит, что в операции могут принимать участие хирурги разных направлений, их квалификация должна быть соответствующей. Такие операции во всем мире самые дорогие, и они не могут стоить дешево по определению.
В больнице существуют специалисты, рассчитывающие стоимость лечения. Могу только сказать, что цена за аналогичное лечение в западных клиниках примерно в три раза выше, клиник, в которых делают операции такого уровня, считаные единицы, а хирурги, выполняющие резекции поджелудочной железы наивысшей сложности, например с резекцией артерий, все известны по именам, и их не больше десяти.
Наша больница коммерческая, мы не работаем по ОМС, все расходные материалы, оборудование, препараты, одноразовые инструменты больница закупает на собственные средства. К сожалению, не все могут позволить себе оплатить лечение в нашей больнице, но есть компромиссные варианты, есть благотворительные фонды, и мы стараемся всегда найти способ помочь тем, кому наша помощь жизненно необходима.
Скажите, если я живу далеко от Москвы, не то чтобы богат, как понять, что мне точно нужно искать средства на дорогостоящую операцию, что обслуживания по ОМС недостаточно?
Это стандартная ситуация для нас: у нас лечатся и те, кто деньги на консультацию с трудом находят, и те, кому оплатить лечение по силам. Мы подробно объясняем всем пациентам, что нужно делать, и это уже многое. В больницах нередко врачи перегружены, и у них нет возможности просто поговорить с пациентом, объяснить, например, почему нужно делать химиотерапию в первую очередь и только потом операцию, а не наоборот. У многих людей есть убеждение, что, если опухоль удалить сначала, все будет хорошо, а это может быть не так. Важно рассказать, какие лекарства нужны, почему не нужно заниматься бредовыми практиками вроде лечения содой. Такой разговор очень важен.
Если в сложной ситуации сделать операцию можем только мы, а у пациента нет или недостаточно средств, мы стараемся помочь ему, а именно пишем обоснования для помощи в благотворительные фонды, работодателю, рекомендуем проходить обследование и предоперационное лечение в системе ОМС, направляем к профессионалам, которым мы доверяем. Наши рекомендации могут быть решающими при выборе специалистов для прохождения химио- или лучевой терапии.
Можно потратить огромные деньги, лечиться в частной клинике, в том числе за рубежом, но лечиться неправильно. А можно минимизировать расходы и получить правильное лечение.
Можно дать короткую инструкцию, как правильно организовать лечение рака?
Я посоветую две вещи, одна по раку поджелудочной железы, вторая — по раку вообще. Первое — книга «Заболевания поджелудочной железы для пациентов», она выложена на сайте Ильинской больницы и моем персональном сайте. Там есть понятно изложенные инструкции о том, что нужно делать при раке поджелудочной железы и других болезнях этого органа. Это не реклама, а полезные советы. Второе, по раку в целом, — книга «Вдох полной грудью» сотрудницы нашей больницы Надежды Надёжкиной. Она заболела раком молочной железы и очень детально рассказывает, как нужно выбрать путь для того, чтобы получить правильное лечение.
Это великолепная книга, в ее предисловии я написал, что она сравнима по силе с книгой Fighting cancer Аннет и Ричарда Блох. Ричард Блох — легендарная личность, ему поставили смертельный диагноз — рак легкого, а он прожил после этого 23 года только за счет того, что получал правильное лечение, никакой экзотики. Он разработал систему правильных действий для тех, кто заболел раком. Книга Ричарда Блоха довольно старая (хотя не утратила актуальности), у Нади информация более современная, книга написана хорошим стилем, понятная, и в ней четко изложена последовательность необходимых шагов для заболевшего раком.
Еще упомяну круглосуточную службу психологической поддержки для заболевших раком. Эту службу, «Ясное утро», организовала Ольга Гольдман лет пятнадцать назад, и это фантастические люди, которым в любое время дня и ночи можно позвонить, если ты заболел раком, находишься в шоке и не знаешь, что делать.
Когда человеку говорят, что у него рак, реакция бывает разная. Одни думают, что жизнь кончилась, надо застрелиться, хотя у них может быть абсолютно излечимая форма заболевания. Другие воспринимают менее трагично. Третьи скрывают болезнь, фрустрируют, боятся рассказать близким. И книги, про которые я говорю, и служба Ольги Гольдман укажут пациентам правильный путь и продлят им жизнь.
А можете дать несколько главных пунктов того, что делать?
Во-первых, не паниковать, абсолютное большинство раков лечится. Не всегда излечиваются, но лечатся. Задача современной онкологии, врача-онколога — перевести рак в разряд хронического заболевания, как, например, гипертоническая болезнь или ишемическая болезнь сердца, при которых мы тоже никогда не говорим об излечении. Вы просто получаете лекарства и рекомендации в течение жизни, которые помогают контролировать заболевание. Хотя, конечно, бывают и счастливые случаи излечения.
Второе — узнать все про свою болезнь и ее стадию. Если человек не будет знать необходимого, лучшего лечения он не получит. Это не значит, что он должен закончить медицинский институт, погрузиться в детали физиологии, анатомии, технических нюансов хирургии, но база ему должна быть известна. В зарубежных рекомендациях специально созданы Guidelines for patients — Рекомендации для пациентов, изложенные понятным, не специальным языком. Полностью избежать терминологии не получится, иначе не будет понимания между врачом и пациентом, но нужно узнать все про свою болезнь, включая исследования, которые в настоящий момент ведутся по вашему заболеванию в мире и в нашей стране.
Третье — найти лучшего врача. Если хочешь выжить и прожить дольше, обычный врач, который потратил на тебя пять секунд, не рассказал, как и почему нужно лечиться, не пойдет. Нужен человек, который заинтересован в максимальном продлении твоей жизни и выздоровлении, и его нужно найти.
Четвертое — обязательно получите второе мнение, мнение другого врача, имеющего опыт лечения вашей болезни, которому вы можете доверять. Если есть знакомые в медицинской среде, лучше искать врача через них, потому что бывает несоответствие между званием и знанием.
А если у человека нет 2–3 млн для того, чтобы оплатить дорогостоящее лечение, как ему лучше поступить?
Нужно подумать. Если вы все взвесили и поняли, что положение требует именно такого лечения, именно в этом месте и нигде больше, возможно, потребуется маневр средствами. Например, химиотерапию можно получить по ОМС. Иногда она оказывается вполне эффективной и достаточной. Мы можем адресовать к людям, которые расскажут, как пациенту получить лечение у себя в области, в районе, потому что снабжение районов нестабильное и разное. То, чего нет в Москве, может быть где-то еще.
Есть люди, которые донируют деньги на лечение пациентов с раком, у нас, например, для этого существует специальный фонд — Благотворительный фонд Ильинской больницы. Я рассказывал про пациентку, которая излечилась от рака поджелудочной железы — мы оперировали ее на деньги фонда. Ей трижды отказали в назначении необходимых препаратов в онкодиспансере, хотя она мать троих детей. Также, например, благодаря спонсорам, мы радикально удалили считавшуюся неудалимой гигантскую опухоль пациентке с онкологическим синдромом фон Хиппеля-Линдау.
Фонды часто находят деньги для лечения, если человек достаточно убедителен и готов бороться. Аргументом для фондов может быть возможность выполнения радикальной хирургии в нашей больнице при отсутствии такой возможности в других учреждениях. Мы нередко пишем об этом работодателю пациента, и почти всегда это помогает. Смысл бороться есть. И есть смысл знать, что нужно делать, вне зависимости от того, есть деньги или их нет.
Как получить помощь через ваш фонд?
Мы организовали фонд, потому что делаем некоторые вещи, которые не делает больше никто в России. Помощь через него получили уже несколько десятков человек. Деньги в нем не задерживаются, сразу идут на больных, он нередко пустой, хотя мы, конечно, мечтаем, чтобы он постоянно был заполнен. Деньги из него идут не только на лечение тех, кто не может его оплатить, но и на лечение осложнений, которые возникают при хирургии. Гигантская помощь для людей заключается даже в частичной оплате их лечения, когда, например, из трех миллионов человеку не хватает двух или одного. Иногда этого достаточно, чтобы человек вообще решился искать деньги на лечение. Это очень важно.
Можете дать чек-лист для здорового человека, что нужно знать и делать, чтобы предупредить или максимально рано обнаружить рак?
Если нет отягощенной раком наследственности, никто из близких родственников не умер от рака в возрасте до 50 лет, то никаких специальных действий предпринимать не надо. Из обязательного: для женщин маммография после 45 лет, если есть какие-то нюансы, то ультразвук молочных желез с 35 лет. Колоноскопия после 50 лет обязательна абсолютно для всех. Прививки от гепатита Б и лечение гепатита С — это профилактика цирроза и рака печени. Обязательно прививки девочек от папилломавируса — для профилактики рака шейки матки, для мальчиков это тоже желательно для профилактики рака ротоглотки, полового члена и некоторых видов рака прямой кишки. Низкодозное КТ легких 1 раз в год для раннего выявления рака легкого (особенно для курящих) и туберкулеза. Если есть хронические заболевания желудка, стойкое носительство Helicobacter pylori, то рекомендуется гастроскопия 1 раз в год, рак желудка в России тоже нередкое заболевание.
Из важных факторов риска — лишний вес, низкое содержание клетчатки в еде, то есть мало овощей и фруктов, курение, алкоголь в любых дозах. Это все факторы развития рака любой локализации. Особенно курение, и это не теория, а доказанный экспериментально и эпидемиологически факт, с исследованиями, включавшими миллионы людей: курящие значительно чаще болеют раком 21 локализации, раком легких, гортани, поджелудочной железы, мочевого пузыря, желудка и другими. Курение исключительно опасно для здоровья.
Помним про необходимость физической активности. Сидячий образ жизни является фактором риска развития рака, в том числе и поджелудочной железы. При отсутствии физических нагрузок риск рака возрастает из-за снижения противоракового иммунитета. Это сложный патофизиологический механизм, который реализуются, естественно, не сразу, но реализуется. Есть вполне обоснованное предположение, основанное на анализе факторов риска развития раков различной локализации: половину всех раков можно предотвратить за счет одного лишь изменения образа жизни. Например, если человек нормально питается, не злоупотребляет алкоголем, не курит, не имеет лишнего веса, то вероятность того, что у него появится рак, значительно ниже, чем если он действует противоположным образом. Не факт, что рак не возникнет вообще: сейчас считается, что не меньше 30% раков имеют наследственную основу, но на реализацию наследственной предрасположенности влияет именно образ жизни.
Беседовал Денис Бондарев
Свежие комментарии